脂肪液化是腹部手術切口常見并發癥之一,目前尚無統一的診斷標準,患者一般無自覺癥狀,是脂肪細胞受損破壞液化的過程,引起周圍組織的炎性反應.脂肪液化雖不是細菌感染,但會增加切口感染的機會,使切口愈合時間延遲,并延長患者住院時間.據有關文獻報道,術后切口脂肪液化發生率為 6. 92%[1],近年來隨著婦產科剖宮產率增加、高頻電刀的應用以及肥胖人群的增多,脂肪液化的發生率顯著增加.2010 -05-2012 -12,我們應用芒硝四黃散外用配合封閉式負壓引流技術\\( vacuum sealingdrainage,VSD\\) 治療脂肪液化 18 例,并與切口局部換藥治療 18 例對照觀察,結果如下.

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全部 36 例均為河北省新河縣中醫醫院婦產科行剖宮產術后切口脂肪液化患者,隨機分為 2 組.治療組 18 例,年齡 21 ~36 歲,平均年齡\\( 28. 84 ±1. 9\\) 歲;初產婦 15 例,經產婦 3 例; 縱切口 12 例,橫切口 6 例; 伴肥胖 9 例,中度貧血 2 例,術后咳嗽 2 例; 妊娠期高血壓 1例,妊娠期糖尿病 1 例.對照組 18 例,年齡 22 ~35 歲,平均年齡\\( 28. 96 ±2. 2\\) 歲; 初產婦 13 例,經產婦 5 例; 縱切口 10 例,橫切口 8 例; 伴肥胖 7 例,中度貧血 2 例,術后咳嗽1 例; 妊娠期高血壓1 例,妊娠期糖尿病1 例.2 組一般資料比較無統計學差異\\( P >0. 05\\) ,具有可比性.

1. 2 納入及排除標準 ①切口脂肪液化[2]: 表現為切口有較多黃色滲液,擠壓切口滲液內含油性脂肪滴,切口皮膚不紅,排除切口感染,滲出液細菌培養連續 3 次無細菌生長.②切口脂肪液化超過 7 d 以上者.并排除以下幾種情況: 患有心血管疾病等嚴重內外科疾患,眼壓高及青光眼患者,有支氣管哮喘者,嚴重血液病,高敏體質者.

1. 3 治療方法

1. 3. 1 對照組 采用切口局部換藥.將患者液化處切口提前拆線,局部敞開,清除部分脂肪壞死組織,充分引流.用凡士林或碘伏紗條填塞切口,定期換藥,保持局部清潔,待幾次換藥后肉芽組織新鮮,行蝶形膠布牽拉固定,繼續換藥,密切觀察切口處無滲液,并配合局部理療促進切口愈合.

1. 3. 2 治療組 予芒硝四黃散外用配合 VSD.拆除液化部分縫線,剪去壞死組織并用 0. 9% 氯化鈉注射液及甲硝唑液反復沖洗切口及切口周圍組織,將輸液器管每隔 1 ~1. 5 cm 剪數個側孔 \\( 側孔的多少與脂肪液化的多少有關\\) ,側孔直徑約 3 mm,并將切口周圍皮膚擦干凈,包裹引流管側孔塞于切口內,切口不加壓、不留死腔,引流管不可成銳角,上覆蓋無菌紗布,貼上透明膜覆蓋切口及引流管,保證其密閉效果,透明膜應粘貼在切口邊緣外 3 cm 以上.

然后采用芒硝四黃散\\( 藥物組成: 黃連 20 g,黃柏 20 g,黃芩 15 g,大黃 20 g,以上中藥混合研末,過 200 目篩,加芒硝 80 g 混合均勻\\) ,用無菌紗布包裹成與脂肪液化切口大小一致,放在醫用透明膜上,用腹帶加壓固定.需定期檢查貼膜邊緣是否翹起,需及時替換.引流管末端與負壓吸引相連,治療壓力在 16. 67 ~33. 33 kPa\\( 125 ~250 mmHg\\)左右[3],連接后可見引流管明顯塌陷,貼膜下是真空環境,無游離氣體積聚,引流管內立即就有滲夜引出.如引流管被阻塞,可以用 0. 9%氯化鈉注射液沖洗.若反復沖洗無效,要及時更換材料.為確保引流管通暢,定期檢查,如負壓過小,則引流無效; 如負壓過大,則引流管內壁緊貼,創面的密閉性和適當的負壓是治療的關鍵.一般中藥外敷3 ~ 5 d,每 2 d 更換 1 次.同時 1 ~ 2 d 更換 1 次負壓器,引流 3 ~6 d,每日觀察引流液的顏色及量,如引流液明顯減少,可拆除透明膜,檢查創面的肉芽組織是否新鮮,據切口大小和患者要求,可行切口換藥或行二次縫合手術.

1. 4 切口愈合標準 切口已經閉合,無滲液,切口可承受一定張力,不再開裂.

1. 5 統計學方法 應用 SPSS 11. 0 統計軟件進行統計學分析,計量資料采用均數 ± 標準差\\( x± s\\) 表示,采用 t檢驗.

2 結 果

2 組患者均無發生切口感染,對照組 18 例,平均換藥次數\\( 7. 28 ±1. 15\\) 次; 術后 10 ~23 d 愈合,平均\\( 17. 52 ±3. 23\\) d.治療組 18 例,應用芒硝四黃散配合 VSD 時間為3 ~ 6 d,平均 4. 13 d.去除芒硝四黃散配合VSD 后,其中 15 例采取切口換藥治療,平均換藥次數\\( 4. 97 ± 1. 06\\) 次; 6 ~ 18 d 愈合,平均\\( 13. 83± 2. 86\\) d; 另 3 例采取二次縫合術,7 d 后切口拆線,切口為一期愈合.2 組切口換藥次數及愈合時間比較,治療組均優于對照組\\( P <0. 05\\) .

3 討 論

剖宮產術是終止高危妊娠最有效的治療手段,隨著社會的發展及進步,剖宮產術已經成為保障孕婦及圍生兒安全的有效方法.近幾年來,隨著剖宮產率增加和肥胖人群的增多,剖宮產術后并發癥也在逐漸增加,其中脂肪液化是剖宮產術后切口最常見并發癥之一.早期治療方法為早拆線,清除壞死組織,填塞凡士林紗條充分引流,待肉芽組織新鮮后用蝶形膠布牽拉切口,使其自然愈合,這些傳統治療方法見效慢,感染幾率高,增加患者經濟負擔,延長住院時間.

芒硝四黃散為我院經驗成方,多年來用于治療外科膿皰瘡、癤腫、毛囊炎等效果良好.芒硝四黃散方中黃連、黃柏清熱燥濕,瀉火解毒; 黃芩瀉火除濕,解毒止血; 大黃清熱瀉火,涼血祛瘀."四黃"皆為苦寒清熱之品,無毒副作用,且配伍禁忌很少,具有抗生素所不能代替的優勢.芒硝能清熱消腫,祛濕止痛,軟堅瀉下.諸藥合用,共奏消腫化瘀、活血止痛、清熱祛濕、祛腐生肌之功效,可改善局部血液循環,促進肉芽組織生長,提高組織再生能力,促進切口愈合.

VSD 是由德國外科醫學博士 Fleischman 于 1993 年首創并應用于臨床[4],此操作不僅簡單方便,而且要求實施的條件不高,通過可持續的引流,使壞死的組織及時排出體外,減輕組織水腫,使微血管擴張,增加局部的血液供應,促進肉芽組織生長,改善微循環,提高組織抗感染的能力[5].芒硝四黃散配合 VSD 不僅可以促進肉芽組織生長,而且使切口愈合加快,減輕患者痛苦,值得推廣.

參考文獻

[1] 薛志琴. 腹壁切口脂肪液化的原因和防治[J]. 實用醫學雜志,2008,24\\( 7\\) : 1095.

[2] 葉小春. 外科手術切口脂肪液化的診斷及防治[J]. 中國醫學雜志,2005,3\\( 7\\) : 395 -396.

[3] 朱家源,薛春利,朱斌,等. 封閉式負壓引流促進創面愈合的機制[J]. 中華普通外科學文獻: 電子版,2008,2\\( 1\\) : 51 -53.

[4] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al. Vacuum sealingas treatment of soft tissue damage in open fractures[J]. Un-fallchirurg,1993,96\\( 9\\) : 488 - 492.

[5] Baynham SA,Kohlman P,Katner HP. Treating stage Ⅳ pressureulcers with negative pressure therapy: a case report[J]. OstomyWound Manage,1999,45\\( 4\\) : 28 - 32,34 - 35.