卵巢高鈣血癥型小細胞癌\\( ovarian small cellcarcinoma of hypercalcemic type，OSCCHT\\) 是一類原發的卵巢惡性腫瘤，預后極差。本文報道 1 例OSCCHT 病例，并結合國內外文獻對其臨床病理特征進行分析。
1 材料與方法
1. 1 臨床資料 患者女性，16 歲。發現腹部包塊伴腹痛 10 天入院。查體: 腹部外觀膨隆，腹壁緊張，有壓痛、無反跳痛。肛檢: 子宮上方可觸及一囊實性包塊，活動度差，上界至臍上 1 橫指，左右界至左右鎖骨中線。腹部彩超示右下腹囊實混合性腫塊，考慮囊腺瘤可能，惡變不能除外; 子宮、左側卵巢未見明顯異常。盆腔 MＲ 掃描示盆腔見團塊狀巨大占位，大小 14. 6 cm ×10. 8 cm ×19. 9 cm，呈囊實性，病灶邊界尚清，增強掃描呈蜂窩狀強化\\( 圖 1\\) ; 左側附件結構清晰，盆腔內液性信號，盆壁結構正常，盆腔內未見腫大淋巴結?？紤]來源于右側附件的惡性腫瘤，顆 粒 細 胞 瘤 可 能 性 大。實 驗 室 檢 查: 血 鈣3. 5 mmol / L\\( 正常 2 ～ 2. 7 mmol / L\\) ，血磷0. 48 mmol / L\\( 正常 0. 96 ～ 1. 62 mmol/L\\) ; CA-125 438. 3U/ml 和CA19-9 132. 71U / ml 均升高?；颊咝杏覀嚷殉睬谐g + 右側輸卵管切除術 + 大網膜 + 闌尾切除術。術中見右側卵巢腫塊，20 cm ×15 cm × 11 cm 大小，表面尚光滑，右側輸卵管正常，腹腔內淡紅色腹水約1500 ml。術中快速冷凍初步診斷: 神經內分泌癌。術后短期內復查血鈣 2. 01 mmol/L，恢復正常;CA125 274. 19U / ml，較前下降。
1. 2 方法 術后標本經 4% 中性甲醛固定，常規石蠟切片，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision 兩步法。所有一抗 vimentin、EMA、CD99、CK\\( AE1 / AE3\\) 、Syn、CD56、inhibin 和 Ki-67 及二抗均購自福州邁新生物技術開發有限公司。
2 結果
2. 1 巨檢 巨大結節狀腫物 20 cm × 15 cm × 11 cm大小，包膜尚光滑; 切面囊實性，囊性區域內含灰褐色液體，實性區域灰黃、灰褐色，質韌。
2. 2 鏡檢 腫瘤細胞邊界不清，彌漫成片或呈島狀、梁狀和條索狀分布\\( 圖 2\\) ，部分區域細胞黏附性較差\\( 圖 3\\) 。瘤細胞常形成濾泡樣腔隙\\( 圖 4\\) ，內含嗜酸性液體\\( 圖 5\\) 。細胞體積小，呈圓形或卵圓形，胞質稀少，核深染，可見紅色核仁，個別細胞可見核溝，核分裂象 23 個/10HPF。間質稀少。
2. 3 免疫組化 vimentin \\( 圖 6 \\) 、CK \\( AE1 / AE3 \\)\\( 圖 7\\) 、EMA、CD99、Syn\\( 圖 8\\) 和 CD56 均\\( + \\) ，PＲ、EＲ、α-inhibin、CgA、TTF-1、TdT 和 CD45 均\\( － \\) ; Ki-67 增殖指數 60%。病理診斷: 右側卵巢高鈣血癥型小細胞癌。
患者術后 2 周行一個周期“VP-16 + 卡鉑”化療。術后 1 個月復查時，下腹壁可觸及大小 6 cm ×7 cm質硬腫塊，壓痛明顯; 腹部 CT 示腹壁及盆腔多發軟組織腫塊影，考慮原腫瘤轉移; 改行“VP-16 +順鉑 + 異環磷酰胺 + 美斯鈉”化療。術后 3 個月死亡。
3 討論
原發性卵巢小細胞癌是一種罕見的惡性程度極高的腫瘤，預后極差。1982 年，Dickersin［1］首次報道了該腫瘤的臨床特征，之后有少數病例或個案報道，國內報道甚少［2］。小細胞癌分為2 型: 高鈣血癥型小細胞癌和肺型小細胞癌［5］。
3. 1 組織學起源 此類腫瘤的組織學發生尚未明確。McCluggage［3］認為，這類腫瘤細胞為上皮來源。Walt［4］利用比較基因組雜交技術和電鏡檢查后發現，OSCCHT 與卵巢上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤在組織學上都有相似之處，但又存在明顯不同，因此將其歸入卵巢雜類腫瘤。目前，大多數學者贊成 Walt 的觀點。
3. 2 診斷 OSCCHT 發病年齡 9 ～ 42 歲，平均 24歲。臨床表現無特異性，多為腹痛、腹部腫塊。66%的病例可檢測出血鈣升高，并伴有相應的臨床癥狀，如疲勞、嗜睡、煩渴和多尿［5］，血清磷可降低或正常，極少數病例還可伴有甲狀旁腺激素升高［6］。
OSCCHT 多為單發實性腫瘤，分葉或結節狀，直徑多為 11 ～ 20 cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質及出血灶，質地軟，偶呈致密顆粒狀或質脆［7］。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細胞組成，瘤細胞彌漫成片分布，也可呈島狀、條索狀或梁狀排列。細胞多為圓形或卵圓形，胞質少，核小、染色深，可有單個小核仁，核分裂象易見。
80% 腫瘤可出現典型的特征: 瘤細胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規則，腔內含嗜酸性膠樣物質。約50% 病例可出現胞質豐富、嗜酸性的大細胞，核呈空泡樣，有明顯的核仁，當腫瘤完全由大細胞組成時稱為大細胞變異型高鈣血癥型小細胞癌。少見的變異型包括梭形細胞型、多核細胞型、透明細胞型。10%～ 15% 病例中可見多少不等的良性黏液腺上皮、非典型黏液上皮或印戒樣細胞。腫瘤無明顯間質，且可伴水腫、黏液變性或玻璃樣變。本例鏡下表現與上述基本相符。
腫 瘤 細 胞 常 p53、EMA、CK \\( AE1/AE3 \\) 、calretinin、WT1 和 CD10 陽性，偶見 Syn 和 CD56 陽性，CgA、desmin、S-100、α-inhibin 和 TTF1 均陰性［5］。本例 CK\\( AE1/AE3\\) 、vimentin、EMA 和 Syn 均陽性，與文獻報道相符。
3. 3 鑒別診斷 OSCCHT 少見，病理和臨床醫師對腫瘤缺乏認識是誤診的主要原因。在診斷 OSCCHT時應注意與以下腫瘤鑒別: ①幼年型顆粒細胞瘤: 二者均發生于兒童和年輕女性，鏡下均有灶狀分布的不同大小、形狀各異的濾泡，腔內含嗜酸性液體，細胞為圓形和卵圓形，核分裂象多見。但幼年型顆粒細胞瘤有雌激素升高的臨床表現，而 OSCCHT 以高鈣血癥為主要臨床表現。此外，20% 小細胞癌在就診時已發現卵巢外轉移，而幼年型顆粒細胞瘤幾乎全部為臨床 I 期。鏡下出現壞死、偏位核、黏液細胞更有助于癌的診斷。免疫組化對二者有鑒別意義，幼年型顆粒細胞瘤 α-inhibin 陽性，EMA 陰性; 而OSCCHT 為 α-inhibin 陰性，EMA 和 CK 陽性。②卵巢肺型小細胞癌: 典型者多發生于絕經后女性，與肺小細胞癌相似，并常伴有表面上皮-間質腫瘤，多為子宮內膜樣癌，瘤細胞核染色質呈點彩狀，無核仁。
免疫組化示 NSE 特征性的陽性，vimentin 陰性。③轉移性小細胞癌: 多有其他部位腫瘤的證據，故可排除。④卵巢原發性類癌: 與其他部位的類癌相似，由單一的小細胞構成，出血、壞死少見，核分裂象不易見。⑤原始神經外胚層腫瘤\\( PNET\\) : 常呈實性巢狀或條索狀分布，細胞通常較小，具有形態單一且深染的核，核仁不明顯，易與 OSCCHT 混淆。但 PNET可有菊形團樣結構，常合并畸胎瘤成分，且無典型腺腔樣結構，免疫組化 CD99 陽性。⑥無性細胞瘤: 見于年輕女性，可伴有高鈣血癥，但對放、化療敏感，預后較 OSCCHT 好得多。無性細胞瘤鏡下腫瘤細胞呈巢或條索狀分布，被淋巴細胞浸潤的纖維性間質分開，細胞較大，胞質豐富、透明，核大，呈圓形，可有1 ～ 數個突出的核仁，無典型濾泡樣腔隙。免疫組化SALL4、PLAP、CD117 和 D2-40 陽性。⑦卵巢非霍奇金淋巴瘤: 本例腫瘤細胞呈一致的小圓形，部分區域黏附性差，與淋巴瘤相似。但二者免疫組化表達各異，不難區別。綜上，OSCCHT 的診斷需結合發病年齡、血鈣指標、病理及免疫組化進行綜合判斷，需注意的 是 伴 有 高 血 鈣 的 卵 巢 腫 瘤 不 一 定 都 是OSCCHT，卵巢透明細胞癌、無性細胞瘤、漿液性乳頭狀囊腺癌亦可出現高血鈣［7，8］。
3. 4 治療與預后 目前，OSCCHT 的治療主要為全子宮、雙側附件及大網膜切除術及盆腔和腰椎主動脈旁淋巴結清掃，術后輔以放療和鉑類為基礎的化療，但至今沒有一種有效的治療方法。在 Powell［9］統計的 165 例患者中，123 例\\( 75%\\) 在 1 ～2 年內死亡。本例患者隨訪 3 個月，因腫瘤轉移死亡。
參考文獻:
［1］ Dickersin GＲ，Kline IW，Scully ＲE． Small cell carcinoma of theovary with hypercalcemia: a report of 11 cases［J］． Cancer，1982，49\\( 1\\) : 188 － 197．
［2］ 賈 靜，劉從容，張璐芳，等． 卵巢高鈣血癥型小細胞癌 1 例并文獻復習［J］． 臨床與實驗病理學雜志，2013，29\\( 8\\) : 911－ 913．
［3］ McCluggage WG， Oliva E， Connolly LE， et al． AnImmunohistochemical analysis of ovarian small cell carcinoma ofhypercalcemic type［J］． Int J Gynecol Pathol，2004，23 \\( 4 \\) :330 － 336．
［4］ Walt H，Homung Ｒ，Fink D． Hypercalcemic-type of small cellcarcinoma of the ovary: characterization of a new tumor line［J］．Anticancer Ｒes，2001，21\\( 5\\) : 3253 － 3259．
［5］ Young Ｒ，Oliva E，Scully ＲE． Small cell carcinoma of theovary，hypercalcemic type: a clinicopathological analysis of 150cases［J］． Am J Surg Pathol，1994，18\\( 11\\) : 1102 － 1116．［6］ Chen L ，Dinh TA，Haque A． Small cell carcinoma of the ovarywith hypercalcemia and ectopic parathyroid hormone production［J］． Arch Pathol Lab Med，2005，129\\( 4\\) : 531 －533．
［7］ 張佳佳． 原發性卵巢小細胞癌的相關研究進展［J］． 現代婦產科進展，2013，22\\( 7\\) : 602 －603．
［8］ 喻 林，楊文濤，張廷璆． 伴有大細胞成分的卵巢高鈣血癥型小細胞癌 1 例［J］． 臨床與實驗病理學雜志，2008，24\\( 2\\) : 251－ 252．
［9］ Powell JL，McAfee ＲD，McCoy ＲC，et al． Uterine and ovarianconse-rvation in advanced small cell carcinoma of the ovary ［J］．Obster Gynecol，1998，91\\( 5\\) : 846 － 848．
