漿膜腔積液常是惡性腫瘤的晚期臨床表現之一。目前，細胞病理學檢查仍是診斷惡性漿膜腔積液最常用的方法之一，也是確診的主要手段。惡性漿膜腔積液多為腺癌細胞，而間皮病變細胞形態多變，與腺癌細胞常難以區別，易造成診斷困難、漏診或誤診?，F針對 66 例可疑異型腺上皮的漿膜腔積液標本，探討細胞蠟塊結合免疫標記在漿膜腔積液腺癌細胞病理學診斷中的臨床價值。
1 材料與方法
1． 1 材料
收集皖南醫學院弋磯山醫院病理科 2011 －2013 年間送檢的通過細胞普通涂片篩選出的 66 例可疑異型腺上皮的漿膜腔積液標本。其中胸水 40例 、腹水25例、心包積液1例。所有病例均由兩位高年資病理醫師依據 2006 年《漿膜腔積液細胞病理學診斷》標準，結合免疫標記結果進行細胞病理學診斷。
1． 2 方法
1． 2． 1 細胞普通涂片的制作 漿膜腔積液標本按常規操作制成多張普通細胞涂片，1 張行 HE 染色后光鏡下觀察，初步篩查出 66 例可疑異型腺上皮病例，余涂片備用免疫化學染色。
1． 2． 2 細胞蠟塊切片的制作 66 例漿膜腔積液標本再經沉淀、離心、固定后，將細胞塊取出放入小包埋盒進行常規脫水等流程處理后，石蠟包埋，制成細胞蠟塊，4 μm 切片多張，1 張常規 HE 染色，制成細胞蠟塊切片觀察，余切片備用免疫化學染色。
1． 2． 3 免疫化學染色 66 例標本相應細胞普通涂片和細胞蠟塊切片分別行免疫標記。一般將一張細胞普通涂片十字劃分為四個區域，同時行四種免疫標記; 一般一張細胞蠟塊切片行一種免疫標記。免疫標記采用 SP 法，選擇性標記 CKpan\\( AE1/AE3\\) 、EMA\\( E29\\) 、Calretinin\\( CＲ，SP13\\) 、MC\\( HBME － 1\\) 、CEA\\( CEA － 31\\) 、TTF － 1 \\( 8G7G3 /1\\) 等指標，以上一抗均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。DAB顯色，蘇木素復染，光鏡下觀察，以異型細胞胞膜、胞質或胞核出現棕黃色染色為陽性表達。操作嚴格按流程進行。
1． 2． 4 診斷方法 初步篩查出的 66 例可疑異型腺上皮的漿膜腔積液標本，每例同時應用以下三種方法進行最終診斷: 細胞普通涂片、細胞普通涂片免疫標記和細胞蠟塊切片免疫標記。
1． 2． 5 統計學分析 應用 SPSS17． 0 統計軟件對實驗數據進行處理，兩兩間比較采用 χ2Fisher 精確檢驗，P ＜0． 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2． 1 漿膜腔積液標本三種方法腺癌細胞檢出率66 例可疑異型腺上皮的漿膜腔積液標本，通過細胞普通涂片確診為腺癌細胞的有 29 例，檢出率43． 9% \\( 29 /66\\) ; 通過細胞普通涂片的免疫標記確診為腺癌細胞的有 50 例，檢出率 75． 8% \\( 50/66\\) ;通過細胞蠟塊切片的免疫標記確診為腺癌細胞的有61 例，檢出率 92． 4% \\( 61 /66，見表 1\\) 。后兩者方法均較僅依賴細胞普通涂片陽性檢出率高，差異有統計學意義\\( P ＜ 0． 01\\) ，而細胞蠟塊切片免疫標記又較細胞普通涂片免疫標記陽性檢出率高，差異有統計學意義\\( P ＜ 0． 01\\) 。余 5 例均為增生的間皮細胞。經細胞普通涂片確診的 29 例和細胞普通涂片免疫標記確診的 50 例，均包含在經細胞蠟塊切片兔疫標記確診的 61 例病例中，無誤診現象，其漏診病例均為將可疑異型細胞判斷為間皮細胞所致。最終確診的 61 例病例，后經臨床、影像學及相關實驗室檢查得到相應證實。
2． 2 細胞病理檢查
2． 2． 1 HE 染色鏡下觀 61 例惡性漿膜腔積液均為腺癌細胞，排列方式可構成多種圖案。漿膜腔積液腺癌細胞在細胞普通涂片中多呈球團狀排列，無明顯腺樣結構，細胞散亂，背景臟雜\\( 圖 1A，見第342 頁\\) ，觀察耗時、費力; 而在細胞蠟塊切片中多呈腺管樣排列，腺體結構常見，細胞集中，背景清晰\\( 圖 1B，見第 342 頁\\) ，觀察省時省力。2． 2． 2 免疫化學染色 腺癌細胞一般表達 AE1 /AE3、EMA、CEA、TTF － 1 等指標，不表達 CＲ、MC、p63 和 LCA 等指標。細胞普通涂片中腺癌細胞AEI / AE3 的免疫標記染色背景深、陽性染色細胞定位不準確，判斷困難\\( 圖2A，見第342 頁\\) ; 細胞蠟塊切片免疫標記染色背景清晰、陽性染色細胞定位準確，易于判斷\\( 圖 2B，見第 342 頁\\) 。
2． 3 細胞病理診斷
61 例惡性漿膜腔積液均為腺癌細胞。結合免疫標記結果，38 例胸水中肺來源 32 例、消化道來源4 例、乳腺來源 1 例、卵巢 / 子宮內膜來源 1 例; 22 例腹水中消化道來源 17 例、卵巢/子宮內膜來源 5 例;心包積液 1 例來源于肺\\( 見表 2\\) 。
3 討論
對于惡性腫瘤引起的漿膜腔積液，影像學檢查由于受積液干擾一般無法準確觀察原發灶，也無法通過內鏡活檢、體外穿刺及手術切除獲得組織標本，只能依靠漿膜腔積液細胞病理學檢測尋找惡性證據。因此漿膜腔積液細胞病理學診斷可能是這類患者唯一能起到確診作用的選擇。
傳統的細胞病理學診斷一般采用細胞涂片的方式，其假陰性率過高，且不能確定具體類型，實際工作中并不能為臨床解決最終的診斷難題，使其可信度、依賴度和診斷價值大打折扣。究其原因主要如下: ①涂片受人為因素影響過多，如涂片過薄導致細胞分布不均，過厚又導致細胞重疊而無法觀察，最終不是過診就是漏診; ②涂片中細胞常因干燥而退變，導致細胞體積增大，胞膜模糊不清，胞核增大畸形，染色質及核膜不清，細胞染色度和清晰度均下降，直接干擾診斷醫師的正確判斷; ③推片導致細胞排列無規律，增生的間皮細胞、組織細胞和腫瘤細胞難以區分，導致診斷的盲目和茫然; ④閱片耗時長，效率低，檢出率低; ⑤涂片如需做免疫標記等進一步檢查，再涂片不能保證細胞數量和種類的恒定，且容易脫片、染色背景深、陽性定位不準、標記效果差、假陽性率高。
為了彌補涂片時人為因素的影響和制片技術的局限，可先將漿膜腔積液液體標本制成固體細胞蠟塊，再進行類似組織學的切片以及在此基礎上的免疫或分子病理學檢測，即把細胞學的缺陷轉化成組織學的優勢，結果得到很好的制片效果，同時提高了細胞病理學的陽性檢出率。本研究認為，細胞蠟塊免疫標記陽性檢出率的提高是基于四個轉變和一個改善，即標本類型的轉變\\( 液態→固態\\) 、制片方式的轉變\\( 涂片→切片\\) 、鏡下排列的轉變\\( 彌散→集中\\) 、標記模式的轉變\\( 一張劃區同染→多張分張分染\\) 以及制片和標記效果的改善。
總之，細胞蠟塊免疫標記的優勢如下: ①利用細胞沉淀系數的差異，通過多次離心，可有效去除紅細胞、纖維及雜質等無效成分和干擾因素; ②細胞較集中，能保持細胞固有的組織排列結構，如腺管樣結構，便于觀察和判斷細胞類型; ③切片和免疫標記效果優良，染色清晰，背景干凈，利于做出準確診斷; ④閱片耗時短，效率高，檢出率高; ⑤有利于腫瘤細胞類型的診斷及鑒別診斷，如腺癌細胞與間皮細胞、鱗狀細胞癌細胞的鑒別; ⑥有利于腺癌細胞組織器官來源的判斷，如 TTF － 1、CA125、CDX － 2 和 GCDFP － 15 可分別作為肺腺癌、卵巢上皮癌、胃腸道腺癌和乳腺癌癌細胞來源的免疫標記; ⑦可重復制片，長期保存; ⑧便于院際間的交流和會診; ⑨有利于進一步的分子病理學檢測，如胸水中肺腺癌細胞 EGFＲ 基因突變的檢測，是判斷其對 EGFＲ － TKI 靶向治療是否敏感的強預測因子。當然，相對于細胞涂片，細胞蠟塊的劣勢主要體現在其制作過程中的流程稍顯復雜、所需耗材增多、所需成本增加、所需時間較長等方面。
本組研究證實，細胞普通涂片僅依賴細胞形態學進行病理診斷，難以確定異型細胞類型、性質及其來源; 與細胞普通涂片的免疫標記相比，細胞蠟塊的免疫標記更具優勢，不僅有助于細胞病理學陽性檢出率的提高，而且有利于腺癌細胞的鑒別診斷及其組織器官來源的分析判斷。
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